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跟我学约保拟过大家好我是吴老师欢迎同学们和我一起来备考二零一九年的职业和助理仪师考试
这节课呢
我们开始带着大家一起来复习的是呼吸系统疾病了
那么呼吸系统第一个
需要大家掌握的就是慢阻肺
这个里边大纲要求的内容是非常多的当然他也是一个当之无愧的一个呼吸系统的一个重点
每年在这个地方会考
很多的题
那么
同学们一定要引起
重视
好
在讲慢阻肺之前我们首先要谈一个病叫做慢性支气管炎
那么在我们大纲里实际上是没有这个病的但是我们必须要知道它
因为只有知道它之后我们才方便理解后面的慢阻肺
慢性支气管炎我们来看一下
什么叫慢性直气火炎
气管支气管黏膜及其周围组织的一个慢性的非特异性的炎症
我们知道我们的肺
就是由
气管
组织气管然后在
分成一级一级的往下分对吧
分成了很多的
气道
那么这种气道呢
它
在气道的黏膜上以及气痘的周围都可以有这种慢性炎症的存在
那么这种炎症
气道里有了炎症就会引起咳嗽
科痰
这是炎症的一个反应这是咳嗽科痰是
慢汁的一个最主要的症状
那么它可以伴有
喘息
所以说我们一弹到
慢性支气管炎
就是
慢性
咳
痰
喘
咳
痰喘
两年三个月什么意思呢
就是
每年都会发病
每次只要一发病
持续三个月甚至更长的时间
而且要连续两年都要发病
这个呢我们就可以把它叫做慢汁了
记住这句话叫做
慢性咳痰喘
两年三个月
那么这是最低标准
就是至少要发生两年
然后每年发病至少要三个月
就是这个病是不间断总是咳嗽咳痰
它是提示这个慢性支气管炎
那么这张图是一个正常的一个支气管
那这个呢很显然支气管必增厚
然后呢
出现了一些肾出
造成了
气道呢出现一些狭窄
可以引起这样的症状
那么什么原因可以导致慢性的支气管炎呢
为什么这种炎症可以
持续地存在好不了呢
它为什么是个慢性状态呢
对吧
第一个病因就是吸烟大家一定要把这个知识点记住
这是我们本节克第一个需要记住的知识点
就是
抽烟
是慢汁
最主要的
发病因素
慢汁的原因有很多的它是一个共同因素作用的结果但是抽烟
一定是最主要的
那所以说抽烟
很显然
在
我们现在讲的这个慢汁
以及后边我们会降到慢阻肺
那么它都是一个最主要的发明因素
如果考试问你慢汁的最主要的发面因素以及慢阻肺的发面因素那么都是
吸烟
好第二个就是职业粉尘
还有一些化学性的物质
我们知道在一些特殊的工种
那它会吸入一些
有毒性的一些物质
那么这种物质它可以长期地去刺激我们气道的这种黏膜
而造成这种黏膜的损伤
造成这种纤毛的这种损伤
对吧引起我们气道的这种慢性的炎症的存在
第三个就是空气污染
比如说
二氧化硫
二氧化碳
空气中弥散的氯气
对吧
还有一些
这种
各种各样的污染物对吧那么它都可以损伤我们的气道
第四个就是感染因素
那么因为感染没有及时地被清理
而
在我们气道里
长期的定居
长期的存在
导致这种炎症反复的存在
第五个还有一些其他的因素比如说免疫功能的紊乱
还有一些气道的这种反应性比较高
对吧
一种高明状态
都可以引起
慢性支气管而炎
这些因素
都是造成我们气道受损的一个
持续存在的一个病因
那么由于这种病因的存在
导致了气道的受损
那么就可以出现这样的临床表现了
那么什么样的临床表现我们知道这是个慢性之气管
炎呢
对吧
就是
我们在这个病的阶段
我们强调的是这个字叫做炎症
就是由于刚才我们说的这么多因素
而引起气道的一个
炎症
既然有炎症就会有渗出有渗液
所以说会刺激引起咳嗽
引起咳痰
对吧
那么它的咳嗽往往是阵发性的
以陈尖咳嗽为主
睡醒了一动
咔就开始咳嗽而且开始
大量的咳痰
那么它的痰液一般是白色的
或者说是呈浆液性泡沫状的
那么白色的黏痰
白色的泡沫上弹
对吧
总之来讲
它
不能够带浓
也不能够带血
对吧
那么
虽然我们教材上说了说慢汁偶尔可以有带血
但是在考试中一般是不会让你带血的
对吧
如果在考生告诉你一个老年人
一个中年人老是抽烟
对吧然后咳嗽还带血了那你肯定要往肺癌上想
对吧
那可是我们作为
考试来说
大家需要关注的就是
咳嗽
咳的是白色的黏谈这是它具有代表性的起床后
或者体温一改变
排痰比较多
可
痰
喘
喘的话呢
往往
它代表了什么呢
如果喘息非常的明显
可能这个病人同时有
止气管哮喘就是
慢性支气管炎和支气哮喘是可以同时存在的
后面我们会讲的这个病
支气管哮喘
支气管哮喘的本质就是气到的慢性炎症
就是气到慢性炎症那么这种慢性炎症
导致了气管的一个高反应性特别容易痉挛
那么这个病我们把它叫做哮喘
喘息
当然
这种喘息也可以不是合并之性哮喘
本身就是因为这种慢性的炎症的存在
导致了管腔的狭窄
你比如说支气管本来这么粗
对吧由于慢性炎症
造成了这些管壁的增厚管闭结构的破坏
那么管壁现在变这么厚了
对吧那么气道
很显然就是窄了对吧它就可以引起
喘息
另外
如果
逐渐逐渐发展到了肺气肿阶段的话
那么病人可以出现气速
后边然我们会谈到慢阻肺的时候我们在详细的解释什么是肺气肿
好
辅助检查
当这个病人我们怀疑它是慢性支气管
炎
大家一定要入牙
我们
怀疑它是一种炎症
存在的时候
我们需要做哪些检查可以帮助我们诊断呢
对吧
一个首选的检查必须要记住
这是我们本节克第二个一个非常重要的之点
我们怀疑这个病人是慢汁
怀疑是慢性支气管炎
那么我们要给他做的检查首先要选择的就是
X腺检查
因为我们一开始就说说慢性支气管而炎由于炎症的长期
存在
造成了管壁增厚
对吧
那所以说我们在拍片子的时候我们不在拍胸片的时候就可以发现呢
它的肺用纹会增粗会紊乱
对吧
然后呈网格状条所账甚至有斑点状的阴影
肺纹里会明显增多其实我们的肺纹里什么是肺纹里
我们来看一张图
这是一张正常的胸片
我们可以看到肺里边
它有一些像树枝一样的纹理这种纹理其实主要的是
是肺的血管
它主要是肺的动脉
的影子但是
其实
它也有支气管的影子的存在
它是一个综合性的对吧这些氛文里像树杈一样
由于长期的慢性炎症的存在造成了管壁的增厚
那它可以引起
这张图上的表现
就是
你一看
肺纹里明显的增粗
增多
对吧
那么在肺的外带也可以看到很多的纹理
对吧
那么这种纹理的存在
就提示它已经有
眼
症
这个东西是我们可见到的
就是炎症
而且呢
一般以
下肺为主
下肺这种慢性炎症会更明显一些
所以说
怀疑慢之
首选的检查是癌散片
它的表现就是肺蚊里增粗紊乱
下肺
为主
有斑点状的阴影
第二个是呼吸功能的检查
那么呼吸功能的检查
它并不能够证明它有炎症
它至少不是一个直接的证据证明它是一个炎症
它只能证明呼吸的功能
出了问题但是这个功能为什么出问题
它不知道是不是炎症
你凭什么说它是炎症呢
对吧
那
那么我们为什么要做呼吸功能呢
我们做呼吸功能其实就是为了验证它
慢之
是否
发展到了我们接下来要讲这个病也就是说我们本节课要讲的慢阻肺这个病塞有皮力
就是你这个病往前发展就是慢阻肺
我们做肺功能
其实就是看看
它有没有发展到慢阻肺而已
好第三个就是血常规的检查那么如果慢芝呢因为它也有缓解机油急性发作期那么在急性发作的时候血常会可以有异常那不发作的时候看没有问题对吧
第四次痰液也是这样
那么慢芝
如果不是一个急性的一个发作
那么
寒液检查没有太多的意义对吧那往往是急性发作的时候
科痰量明显增多我们怀疑有肺部的感染的时候
我们才
考虑做痰液的这种培养
好
那么这里边必须要记住一个支点就是我们
怀疑是慢汁的时候首选什么的检查
好
那么这样的话我们就把慢枝呢给大家做了一个铺垫
然后我们才来讲
慢阻肺
大家看这个名字
我们刚才一直在讲慢性支气管炎
我一直在强调的是这个炎症
炎症必须要靠
偏的片子对吧我们来看它是不是有炎症
那么接下来我们要说的是慢阻
肺
慢阻肺叫做慢性
阻塞性肺机病
那么这么一个病
我们叫做塞O霹雳对吧C有霹雳
那么它的关键词是哪个呢
是阻
或者叫阻塞
也就是说这是一个功能性的诊断
这个病是一个功能性的诊断
就只有这个病人
肺的功能出现了阻
塞
对吧这个气
堵住了出不来了
那这个时候我们才把它叫做慢阻肺
开始的时候是炎症
对吧有炎症的存在你有炎症不一定气流有阻塞
对吧
或者至少
你不一定有持续性的气流有阻塞
只有当气流有
持续性的阻塞的时候
我们就可以诊断下一个病就叫做
C油霹例
那么我们看它的定义
持续
存在的呼吸系统的症状和气流受限为特征
就是它必须得是
有气流受限
没有气流受限我们就诊断不了慢
阻肺
大家一定要注意这个词
那怎么样来定义它叫持续性气流受限
什么就叫做持
续性的气流受限
对吧
它是指我们吸入支气管扩张剂之后
你不是气道有阻塞吗
有阻塞豪
我给你支气管输张剂
给你一些药物
可是给了你药物之后
你会发现
对于呼吸功能
没有改善
也就是说
你这个气道
用
和不用
没有太多的改变那说明什么呢
那说明这个气道
已经是
绝对狭窄了
已经是绝对狭窄
而它不是一个痉挛
说
如果说你这个气大家看这这张图这是个正常的气官
如果说这个病
是因为支气管痉挛而导致的你比如说哮喘
那么我们用了支气管舒妆剂之后呢
它
气管就扩开了
而这个病
这叫慢阻肺
而慢阻肺这个病呢
由于长期的气管炎
就是我们前面讲的那个病慢性支气管炎的存在
它已经导致这个管壁很厚了同学们看到了吗
这个管壁有这么厚
对吧
那么所以说这种气道
它的狭窄
是一个绝对的狭窄
所以说你应用支气管扩张剂
并不能够让
肺功能有明显的改善
它仍然是阻塞的
那气道越窄它越阻塞
所以说我们叫做慢阻肺
那这里边在我们在测这个肺功能的时候
有一个非常重要的指标就是
F一V一比FVC小于百分之七十
就表明
持续性气流受阻
就是说我用了这个支气块扩张剂之后
你仍然小于百分之七十这是个什么意思
这叫什么
F一V一叫什么
叫做
第一秒钟的用力的呼气量
它是怎么测的呢
让你
使尽身吸一口气
然后用你最
大的力量往外吹
使劲地吹
那么第一秒钟
你能吹出来多少气体
那么如果第一秒钟你吹出来的气体
小于百分之七十
那么这个是
小于谁的百分之七十
F
C什么叫艾维C
叫做
用力肺火量
这个FVC的名字叫做用力飞活量
我想我们同学们绝大多数人我们曾经测过肺活量
但是我们没有测过
用力肺活量
那么用力飞活量是怎么测的呢
对吧
那么首先大家肯定知道
你想想你曾经测肺火量的是怎么测老师会
让你深吸一口气
然后告诉你使劲吹吧
你愿意吹多长时间吹多长时间直到你吹得实在是没劲吹了
我看看你能吹多少气体
那个时候我们得出来个废活量那叫肺活量
那么什么叫的用力费火量
老师给你一个
这个往里吹的那个
这个吹口
吹气口那个街头
它不光要要求你
使劲地吹
还要用
最大的力量和最快的速度往外吹
所以说
我们曾经
大家都测过那个肺火量
它只能反映的是什么
你
肺里边能够有多大的通气量
但是用力飞红量则不然用力风量不光是你的通气量怎么样
还能够起到你有没有阻塞
你如果有阻塞
我使劲往外吹的时候
吹不出来
气道太窄
对吧
所以说用力费活量
有时间限制呢
而肺活量没有时间限制你就吹吧
你直到你吹得没气可吹
用力废货量不然你必须得用最大速度最快的速度往外吹
一般情况下
用力废火量
略
小
于
肺火量
对于我们绝大数数人来讲
用力废火量
略
小于肺活量
好了
那么这个比值
也就是说
我深吸一口气
用我
最
大的力气
最快的速度使劲往外吹
那么第一秒钟你吹出来的气体
如果小一百分之七十
那就表示
你的气道
已经
梗阻了
已经狭窄了这就叫做
持续性气流受挫
那换句话说就是说
这种人
你用不用支气款舒畅机
狭窄
就
永远是存在的
好了那么我们说清楚了什么叫做慢阻肺了
阻塞了那么接下来我们看它的病因它的病因和慢汁是一样的
所以说我们前面讲了慢枝这儿就不需要再说它的病因了
对吧
那么但是呢在各种各样病因的作用下
它怎么就出现了慢阻肺了呢
其实呢
不光有刚才我们说的那些环境因素什么抽烟
空气污染
工业
粉尘呢对吧
还有一就是说我们自身的一些因素
我们自身的因素
也参与了慢阻肺的发病过程它是一个相互共同作能结果
有外因有内因
对吧
那么我们来看它的发病机制这个呢在我们大纲里是有要求呢
为什么会出现慢阻肺
对吧为什么会出现持续的气流受阻
第一个就是炎症机制
由于
刚才我们说的那个慢性支气化炎
由于支气化炎的存在
就会有一些
炎性的细胞存在
什么叫炎症
就是炎性细胞的一种
这反应对吧
那么中性粒细胞
就是一种炎性细胞
那这个细胞它就
可以往外释放
很多的物质
比如说痰粒蛋白酶
对吧
那么这种物质
它就会引起
慢性的粘液高分泌并破坏肺食质
它就会造成了
气管里边有很多的分明物
它就可以堵塞气道啊
对吧
再有它也可以破坏肺食质
造成肺泡的破坏造成气管痹的
破坏
而引起
肺气肿
本来
一个肺泡
两个肺泡
三个肺泡
人家肺泡都是互相独立的
那么由于你的对肺食质的破坏
那么造成这个肺泡融合在一起来变成一个肺大泡了
对吧
那么就可以引起肺气肿
这是炎症机制
再有就是
蛋白酶和
抗蛋白酶的失衡
这个蛋白酶
听这个名字
蛋白酶它能破坏蛋白
所以说我们把它叫做蛋白酶
蛋白酶
它
可以
破坏我们人的肺组织
而
抗蛋白酶
就是能够对抗它
我不让你破坏我的组织这是对我们人体的一个保护
那么如果这种机质失衡了就是说
蛋白酶增多了
或者是抗蛋白的酶不足了
均可以导致我们组织结构的破坏就造成肺
结构的破坏
而引起
肺气肿
刚才我说的
本来是一个肺胖现在这些肺泡污物都增大了
是吧
形成肺大泡
在我们的
抗
蛋白酶里边
有一个东西叫做
阿尔
一
抗
一蛋白酶
那这个东西是一个活性最强的一个东西
这是对我们人体是一个保护
对吧它能够抗
一蛋白酶
而一蛋白酶是可以破坏我们人体组织的呀那么有些人
有先天的
阿尔肥一抗一单外没缺乏
那么这种人他就容易得了
肺气肿
对吧
再有
吸烟
以及其他的有害物质
可以打破这种平衡
就是刚才我们说的那些环境诱化因素
第三个就是氧化硬激
这个我们不需要理解得太透彻
就是说
氧化应机有很多的氧化物我们人体内有很多的氧化物
那么这些氧化物呢
可以直接破坏我们的细胞
而造成我们肺组织的
肺食的破坏
或者说氧化物也可以引起刚才我们说的那个蛋白酶的失衡
对吧
那么氧化物也可以促进炎症的
戒指的产生
那么这些炎症戒指
你比如说
白戒素吧
还有就是肿瘤坏
因子
等等
那么这些东西都可以
造成我们
组织结构的损伤
造成炎重的存在
第四个还有一些其他
机制
我们就不说了
这么多机制
可以
导致一个什么样的结果呢
对吧刚才我们讲的炎症机制也好带完酶的失衡也好
对吧
这个氧化应激也好
它们其实可以产生两个效应第一个是
小气道的
缩窄
第二个是
肺气肿病变就是它可以造成肺组织的破坏的
气管组织的破坏呢
那么从而产生肺气肿
由于小气道的病变
可以引起炎症
管腔堵塞
那么管腔越窄之后
气体通过不就受限了吗
不就可以产生
阻了吗
对吧
另外
肺气肿
由于小气道的塌陷
肺泡的弹性回缩力会降低
对吧那这个地方大家需要注意
刚才我们说的这些结构
可以造成肺组织的破坏
那么肺
本来是
里边是一个废泡两个废泡三个废胖我刚才化过是吧现在变成这么一个大大肥泡了
那么这种肺泡的弹性回缩的力量就差了
那么这种弹性回缩差
也就会造成
你吸气的时候挺方便
你想往外呼气
呼不出去为什么呀
它没有那么好的
弹性
回缩力了
弹性回缩力不好
气道又比较窄
对吧
因为你这些肺泡肯定都是和小气道连的呢
你的气道又是窄的
那它更呼不出躯体
所以说第一秒钟
呼出的气体就会小于百分之七十
那个时候我们同学们终于搞明白了
对吧
为什么说
这个慢阻肺的病人
气管狭窄最后肺泡又破坏了
然后气体呼不出去
就是因为
肺泡的弹性
回缩率不好了
另外气囊还窄
这张图上我们可以看到
这就是一些
被破坏了的肺泡
那么这是正常的肺泡
对吧它是一个一个一个比较孤立的一个肺泡
那么由于
刚才咱们说的那种各种各样的机制
比如说
蛋白酶
抗蛋白酶活性的这种失衡
对吧炎症
等等
造成了这种
肺
肺泡的结构的破坏
肺泡
熔合能大的肺泡了
这就叫肺气肿
对吧这就是肺气肿
那么它的弹性回缩就不好了
那么
这种
大的肺泡的存在就可以挤压别人
本来人家周围的肺泡是好的也
可以因为它的存在而受压
这是肺大泡
再有就是
让大家看得会更清楚一些
这是正常的肺泡
对吧
它是一个一个废泡存在的
每一个废泡周围都有丰富的血管
你看这个
这些肺泡被憋大了
对吧
由于这个气道窄
气道变窄了
气体出不去
你吸气的时候
容易进来
你呼吸的时候
这个气道被压瘪了
你呼吸的时候肯定是往外挤的呀是吧
那么它呼不出去
而且肺泡的结构都破坏了也没有什么弹性回溯力了
所以说这样的人
它的最典型的那些时候吸气容易呼吸难
呼不出去
那么肺就会被憋得越来越大
会引起
肺
弃
肿
会造成一个肺弃肿
那我们看它的病理生理
这节课
我们大家必须要了解一些基础性的一些东西因为这个里面大纲是有要求的而且考试
也确切实实到
所以说大家一定要耐着性子把激励要搞明白
那我们看病历生理
由于呢
这种
气道的狭窄
对吧
可以导致什么
持
续性的气流受阻
对吧
这是一个通气功能就会受到损伤
病人的这个
就是气儿
进子去
出不来进得去出不来是吧
那么
逐渐逐渐就把肺泡给憋大了
肺泡憋得越大
肺的这个弹性回溯率越不好
因为撑得太饱了
挥缩不了了对吧
还有就是
那么它里边都是那些大的肺泡
它的残
气量就会增加
什么叫残气量
我们深吸一口气
使尽往外呼气
呼完之后
你肺里边肯定会残余一部分气体吧
那么残余的这部分气体我们就叫残气量
由于这种病他的气体往外忽视非常吃力的它呼不出来
而且它的肺泡都容合能大的肺泡了
形成了肺大泡
形成了肺气重
那么它里边就会
存
很多的气体
所以说残气量会增加
残气量增加还有就是
残气量占肺总量的百分比增加
你的肺总量
是一定的
对吧
那么
残气量增加了那么它的比例就会增加
百分米会增加
第二
肺泡扩大
那肯定的呀
咱们不是说了吗
肺泡是被
憋大的它气体呼不出去
肺泡肯定憋大
那么肺泡大了之后
它就可以
导致肺泡周围的血管受压而退化
你本来这个肺泡周围大家看到了吗这个土同学们仔细看
肺泡周围有丰富的血管存在的
你现在是这个肺泡
憋得很大
那么它周围
就没有血管了
是不是
没有血管了
那就会出问题
就会出什么问题
叫做
通
气
血流
比例失调
什么叫通气血流比利失调啊
就是这个地方
有通气吗有通气
气体进来
出去虽然出去的少但是它也能出去对吧
可是呢
周围没有血管
肺是干什么呢
气体交换的器官
我们的氧气
要从这儿米散
到
血液里
血液里的二氧化碳要从这儿弥散到肺泡里
现在是
你这个肺泡周围
没有血管了
你没有血管的话
气体怎么进行交换
没有办法交换
所以说
这种病人
也可以倒导致
换气功能障碍
注意了
慢阻肺
可以导致
通
气障碍康到了妈同学们
另外
慢阻肺
晚期的话
也可以导致
换气功能障碍
通气和换气都可以产生障碍对吧
再有
弥散面积的减少
肺泡被吹大了
本来是一个废泡两个肺泡三个废泡四个废泡
你看这个肺泡
它的交换面积多大
现在你变成这么一个废泡了
它真正的交换面积
就是参与弥散了这个面积实际上是减少的
因此它的换气功能
就是气体交换的能力也会下降
对吧
所以说
慢
阻肺
早期
表现为一种通气功能障碍
晚期的话
可以同时存在
换气的障碍
由于
通气和换气障碍的
存在
而导致了
呼吸衰竭
什么叫呼吸
呼吸不就是气体吸进来
这叫通气
什么叫唤气
气体还就到了我们血液里这叫唤起
对吧
而由于它既能够引起通气障碍又能引起唤气障碍
那肯定可以引起
呼吸
衰竭
呼吸衰竭这个病
我们会单有一节课来讲
好这是病理生理的内容
那接下来我们来讲
临床表现了
对吧
在
考试中
你拿到一个病人
你一看它的表现
你怎么知道它就是个慢阻肺呢
我们从
症状和体征两个方面来看
第一个
症状
肯定有慢性咳痰喘的这么一个过程
我说过
慢性支气管炎
长期存在之后
就会发展到慢足慢汁
发展到慢阻沸这是个必然的过程
那所以说
早期往往有慢性咳探喘它在提干里一定会告诉你这个病人有
慢性咳嗽咳痰十好几年了
现在
出现新的情况什么情况呢
注意我标黄的
进
行性加重的气短
或者是呼吸困难或者叫气促
进
行性加重的气短
就是之前呢
确实也咳嗽也咳痰
但是气不短
它气够用啊
我就是走
爬克楼梯
对吧走个远路啊
没有问题
可是现在呢
气短了不够用
为什么不够用啊
因为阻塞了
对吧气
堵着你呢你能够用吗不够用
只要一活动
就会出现气短
进行性加重的气短
歧视着
慢阻肺
慢阻肺的
标
志性症状
这叫标志性症状就是一旦看到这个
就意味着这个病人已经慢阻肺了
那所以说我们在做题的时候大家看清楚蹄干
如果体干里只告诉你这个病人有慢性咳嗽科痰
对吧偶尔有喘一下
那这个呢
我们只能诊断为
慢性支气管炎
只要在这个盐的基础上
病人出现了进行性加重的气
短
我们就可以诊断为
慢阻肺了
那么这个病就已经越到了慢阻肺的阶段了
第二个是体征
体征呢我们看世处口听
说慢阻肺的存在可以导致什么第一个是胸廓的前后镜会增大
肋间隙会增宽胸骨下角会增宽
形成桶状胸
为什么
为什么它就
前后镜就会增宽啊
为什么
胸路下角会增宽啊我们说胸部下角正常情况还是九十度
啊九十度
那么正常值是七十到一百亿
对吧就也就是九是加减二十嘛
九十加牙这是正常的一个胸部下角
那为什么会增宽呢
撑的呀
跌的呀
包括胸廓前后镜
包括肋间隙
肋间隙为什么会增宽啊
被肺组织顶的
我们来看这张图
这是一个正常人的
胸廓的一个前后镜
对吧
胸廓前后镜
那么你再看它
为什么会这样
因为气体能够吸进来
但是呼不住气
因为它已经形成了
肺弃肿
因为有阻色的存在
对吧
大家看这张图
那么这
这边
是
正常的
这边是
废弃肿的
那么这边的肺泡我们可以看到一个一个一个肺泡对吧
那么到这儿之后呢肺泡互相融合同学看到吗
互相融成一个大的
形成肺的大炮
就是他的气体在里边憋得很厉害
它能够吸进来
但是呢
它呼不出去
呼不出去
所以说肺越憋越大越被打就把肺给憋大了
那所以说把胸廓的前后镜
就给憋大了
把胸部伤角
胸部下角也给憋大了
把肋奸隙也给憋宽了
这是是疹
那如果我们同学们在做体的时候你看到有一个人
体干里告诉你说这个病人
胸廓前后竟增大
对吧
肋奸隙增宽
你得知道它代表着什么它就代表这个病人已经肺气肿了
已经是慢阻肺了
对吧
然后雨颤减弱
什么叫雨颤
手放到胸壁上
发
一一的声音我们能够感到
手下得有震动
那么这种震动
肺组织正常的肺组织那么它的震动
我们能够有一个很好的体会
如果里面都是肺大炮
里边都是气体
气体对震动的传导
对这种颤抖的传导
它是比较差的呀
对吧
那么所以说你就会发现它的雨颤是减弱的为什么
它里边的残
气量是增
高的我们前面刚刚讲过
它里边会
残留很多的气体
你气体多了
它对这种震动传导不就差了吗
雨颤是减弱的
是畜扣
扣疹的话肺部成过清音
为什么会过清音
我们说正常情况下
肺部的扣疹应该是清音
如果是过清音的话
就表示里边的寒
气量太多了
如果寒气量再多
就不是过清音了就呈
骨音了和敲骨一样了
对吧
还有
肝着音剂会下移正常情况下
肝脏的着音界
在
右锁骨中线第五类间
如果说出现了肺气中
肺里边憋了大量的气体
那么就会把肝脏往下推
它能够把胸廓前后镜憋大
也能够把膈机往下摁膈机的下边不就是肝脏吗
所以说
肝卓界会
下
一
我们在毒体的时候每一句话你都知道它代表了什么意思
你看到那个题杆上写着肝卓音界往下走了就表示被
憋大的肺给推下去
再有听诊
听诊的话是呼气象延长
什么意思
呼气象延长就表示它呼气太费劲了太吃力了
它吸口气容易往外吹进的时候就会
比较慢
对吧它吹不出去为什么气道太窄
这个气体呢
塞中
当然
如果慢阻肺
急性加重合并的感染
那么可以有感湿性罗音
这个
就是慢阻肺的临床表现
症状上
最具有标志的
就是进行性加重的气短或者起诉或者呼吸困难
那么体征上就是一个非机肿的体征
好接下来我们看病成的分期
慢阻肺的话呢有急性加重期
有
稳定期
那么急性加重期往往是合并了一个感染
那么感染的话呢
使慢阻肺
加重的一个
非常重的一个诱化因素
那么短期内病人可以出现
显著的咳嗽科痰气短
然后痰量会明显的增多
呈
脓性或者是粘液脓性
什么意思呢
细菌感染了
因为它有阻塞
有阻塞
分泌物出不来
你气体呼不出来
慢阻肺是气体糊来
那分泌物也出不来
大家都出不来都在里边积的它不就感染吗对吧
弹量增多伴有发热等症状
它提是一个
急性加重
那么
如果不是这种情况
只是咳嗽咳痰七短
这种症状和平时没有什么区别
那不活动的时候
还好一活动就有一点气短
那这个就是个稳定期
好那么接下来呢我们来看
辅助检查
就当我们怀疑这个病人是个慢阻肺的时候
首选什么检查
刚才我刚刚讲过慢性支气管炎
我说了
慢肢的首选检查是胸片
但是慢阻肺的首选检查
是随油霹雳
是这个
肺功能C有P气的首院检查是肺功能为什么
因为这个丙病的名字叫做慢阻肺
我怎么样才知道它有阻塞呀
我拍片子是不知道它有没有阻塞的
对吧我不知道它有没有阻塞
我必须得做
肺功能
肺功能会告诉我它在功能上确实被阻住了气体出不来了
因此它的首选检查
最重的检查就是肺功能
因为这个病
它的特点就是
持
续性气流受阻
受阻
你不做肺功能你怎么知道气流受阻
对吧
好
那么它有几个特点第一个
使用支气管扩张器之后
F一V一比上FVC小于百分之七十
前面我们说过
一秒钟的用力的呼气量
占
用力肺活量小于百分七十
第二个就是肺总量会升高
肺总量就是它里边的气体会跌了很多
对吧
费总量是增高的
这个是降低的
然后
功能残气量是增高的
残气量也是增高的
什么叫做功能残气量什么叫做残气量
所谓的功能残气量就是说
我们在瓶静状态下
身吸后气
我们凭平静呼吸
呼气
那么这种情况你呼完气体之后
就在平
静呼吸的状态下
呼气末
你残留的气体我们叫做功能残气量
那么什么叫残气量呢
对吧
就是我
用尽
最
大的力量
那么残气量呢
它和功能残强的区别是什么呢
就是残气量它是
我们
用尽最大的力气往外呼
呼的
更再呼了
你的肺里边肯定还有一部分气体没有呼出来
那么这部分气力呢我们叫做
残气量
它和功能
这个残疾量的区别就是说功能残疾量我们就是瓶静呼吸
我们平静的呼完气体之后你
里边鱼的多少气体
那么所谓的残疾来就是我再用一呼呼呼道
实在没法呼了
对吧里边所参与的气量我们觉得残气量就是这两个都是增高的
无论是功能残疾量还是残气量
就是阿维还是F
二C对吧
那么它都是升高的就是你气体里边
流的这个残余的气体一定是增高的
第五就是肺活量
是减低的
肺活量是减低的
这个很容易理解
因为你出现了阻塞了
你一旦阻塞之后
我往外吹气神吸系然后往外吹气上吹
肯定会减少
很多气力被憋在了里边
在肺里边憋着那么你的肺活量已经降低
你别看肺挺大
肺活量不行
肺红量是降低的
好这是肺功能会出现哪些的异常
那考试的时候可以考你
慢阻费的时候
对吧肺功能检查可以出现哪些异常
你得知道
这个东西你是不能死剂的
你要把它理解透了
这东西就记住了
这里边最重要的一点
就是这个
使用脂气管扩张剂之后
仍然小一百分之七十
就表示叫做持续性汽流受阻
好第二个检查就是胸片
那么胸片呢我们说
其实它
没有特异性的表现
我们靠胸片
只能发现一些
肺气肿的
改变你比如说肺的透亮度增加
肺体积增大
对吧
胸廓的前后镜
变大了
类膈机低平了
为什么膈局会低平
被废挤的呀肺里边有太多的气体
对吧
包括类间隙增宽
都是被憋的呀
对吧
胸上能够发现这些东西能够发现肺气肿的改变
胸部塞T呢
它其实
在诊断慢阻肺上主要是为了排除一些其他的疾病
老是咳嗽可痰喘
会不会有
肺肿瘤
等等对吧或者是有没有肺结核上等等
它是为了排除的
血气分析
血剂分泌其实就是为了看慢阻肺有没有引起
呼吸功能的障碍
有没有呼吸衰竭
对吧
还有一些其他的就是当发生了慢阻肺急性加重器的时候
我们可以给它做血常规和痰液培养
就这些检查可以做但是真正要是诊断这么一个病
它就够了
对吧
其他的都是一些排除
好那么这是服部检查
那接下来我们看这个病怎么诊断
对吧
有
高危因素病是抽烟
对吧这些病史
然后又有慢性客痰船进行加中的活动后气促
对吧
以及
肺气肿的这个体征一看
胸廓前后性特别大
对吧
那么类间系比较宽
那么我们就可以移诊我怀疑你吃
这叫移诊
但是确诊靠什么
肺功能
咱们不是说了吗
慢阻肺必须要有肺功能
吸入脂气火扩张剂之后
F一V一比F维C仍然小一百分七十可以确定气流受限
那么它
其实慢阻肺
而且这里边大家还要注意
它必须
除外一些
已知的病因
或者具有特征病理表现的气流受下的疾病
就是我们说慢性阻次性肺疾病
你首先来讲
你不能是
一些已知道的一些
非常明确的一个疾病
导致的
这个气流受阻
那不叫慢阻肺你比如说长了肿瘤了
对吧
或者是因为一些其他因素
明确的是压迫了气道了
那么这种气道
气流受阻
它不叫慢阻肺
好
这时它的诊断那接下来我们来看
鉴别诊断
说一个慢阻肺我们需要和哪些病箱鉴别呢当然这个地方主要是针对于
我们
职业医师考试里边
在时间既能考试里边
我们会
要求大家
必须要知道
你诊断慢阻肺
慢足费需要和哪些病先鉴别
这里边给大家总结了一句话叫做
小
张
爱腺阱
小张按腺讲小是什么呀
小就是支气管
哮喘
章是什么呀
支气管扩张
爱是什么呀支气管
癌
支气管肺癌
那么现是什么呀就是特发性的肺险维化
那么结是什么呀肺结核
小张
爱腺节
那么这些病你比如说哮喘哮喘病人
气粗啊
气短癌
肺功能不好啊
对吧
那么他肯定需要和慢足肺相见别
但是大家需要知道
其实
有很多慢之的病人
它是
合并有哮喘存在的
尤其是对一些老年人
那么慢之
慢阻肺和止气或哮喘
不可能那么截然的区分开
可以合并存在
第二个是支扩
后边我们都会讲到这些病
直括包括肺癌
那么特发性肺血微化病人也是气短气粗不够用
第五个是肺结核
那这些病呢我们后面会讲
在这儿呢我们就不在一地说他们有
多到的区别了
好并化症
那这也是一个重点
苯节克那边一个非常重要的一个重点
就是并化症
慢阻肺的病人
由于他是个慢性过程
在长期的病当时过程中它是可以带来问题的
第一个问题就是呼衰我们前面已经说过了
由于它可以造成
通气功能障碍
也可以引起
换气功能障碍
通气和换气都不好了病人呼吸衰竭了对吧
这个我们
后面会讲到呼吸衰竭这个病
第二个就是自发性的气胸
为什么会这样呢
肺大炮啊
我们前面说过
本来一个肺泡两个肺泡三个肺泡很多肺泡
现在
雾
变大了变成个大肺泡
那么就会形成个肺大炮
肺大泡是可以破裂的
肺大泡一旦破了
气儿
就会跑到胸膜腔里
而引起气胸
那么如果病人在病史的过程中某一天
突然
注意
这个病情是突然变化的
然后出现了一个非常明显的一个呼吸困难发肝
就是平时它就有呼吸困难
但是今天呢是一个化时代的那么一个瞬间
病人突然就憋得很厉害了
如果我们做听诊的话会发现
有一侧肺部叩诊为骨音
本来
肺气肿的叩疹应该是过清音
对吧过清音
不是正常的清音了
现在
寒气量更多了
变成骨了
大家都敲过骨吧
对吧
骨那个东西
这个
敲骨那个东西
里边全是气体
对吧嘣嗡嘣一敲全性
那说明什么说明它气胸了
听疹的话有一侧呼吸音减弱或者就消失了
两侧肺一听这边没有呼吸音了
为什么呀它气胸了
肺已经挛缩了
对吧肺都已经挛缩住了所以着它就没有呼吸
那这个时候我们要考虑这个病人应该是发生自发性气胸了
如果问你下一步做什么检查你就知道拍胸片我看看是不是气胸了
是不是
第三
慢性肺炎性心脏病
那么这是慢阻肺
长期的必然归宿
由于
慢阻肺的存在
导致肺
血管床减少
咱们前面减过
它的肺泡的扩大
就把周围的血管给压没了
对吧肺泡都给憋起来了
把
血管位
压没了
那么血管压没了之后
肺循环的阻力就会增加
本来人也有很丰富的血管现在没血管了它
循环阻力可能增加
还有就是缺氧
慢阻肺可以导致缺氧的
那么缺氧会导致肺动脉的痉挛
可以导致肺动脉的痉挛
那么
这些因素共同作用
就会导致
肺循环的压力升高也就是肺动脉高压
往肺里边想推血
没那么容易
我们知道右心失亡肺力大血的
对吧
往菲挡血
那么现在里边的血压很高
那么
右心的符合就会增加
对吧
右心时长期的符合增加
右心是就会肥厚
肥耗的一定度之后
它实在是代场不了了就会
扩大
最后可以引起有心衰竭
这是慢阻肺的一个必然归宿
所以说
慢之
慢阻肺
肺心病
这叫三步曲
慢之慢足肺飞行病
它是一步一步发展过来的
那接下来我们看治疗
慢阻肺的治疗第一个就是稳定期的治疗
稳定期的治疗的话大家需要注意
没有什么特殊的考试一般不考
稳定期不需要什么特殊处理
要考就考那种急性加重期
当然我们简单了解一下稳定期怎么处理第一个
解烟
脱离污染环境
就是说白了就是病因治疗
你本来这个病就是因为抽烟而导致的你还老抽烟
还让这个烟重的尼骨丁
焦油
去破坏你的肺组织你都已经肺大泡了你都已经气管
厚了结构都破坏了
就不要让它再刺激了嘛对不对
第二
就是应用支气管输张剂
因一同学说了老师你刚才讲了
说这种病人应用支气管数量剂之后
仍然小于百分之七十F一V一比微C仍然小百分之七十
也就是说它是持行吸流冲现你应用支气化双剂和不应用没有什么区别
对吧
那你为什么在治疗里边还要应用
支气的扩张剂
你为什么还说它是控制症状最主要的措施
对吧
既然没效果你为什么还要用啊
对吧
其实在这儿呢需要给同学们解释个问题
它并不是没效果
你不用的话
它的F一V一
更低
它的F一更低
也就是说
你应用了支气火扩张剂之后并没有得到一个特别好的改善但是但是它是可以有一定改善的
对吧
你不用会
更差
这气会扩张机
还有就是本身这由于这种炎症它
它是慢性支气素炎发上而来的
慢性支气化炎的存在
导致气道反应性比较高气道也容易痉挛
我们应用这块扩张剂可以改善一部分痉挛
对吧
所以说这个药是可以用的
而且它是控制慢阻肺的
最主要的措施
你
阻了
我
就得扩
记住
你是阻塞性疾病
那我就给你扩
所以说支气管扩张剂
是它改善症状的最主要药物
那这里边
我们常用到呢有这么几种
当然我们后面再讲到哮喘的时候还会提这几个药
第一个背胎受体激动机
这是走阳气冲的对吧
杀丁氨醇
沙美特罗呀
那这些东西
都是可以
数卵这气管的
还有就是安插碱类的对吧
插检来的安插点
多所查检等等
另外就是抗胆碱的药物
比如说疫柄脱锈丸
因为
感碱能的神经被激动的时候
支气管是经挛的
如果我们能够对抗胆碱能神经那么这就是就可以输张
这里边最主要的就是疫丙脱锈胺
这都是可以物化吸入的
好第三个是糖皮质激素
它是这一种强的抗炎药物
对吧因为它本身有炎症的存在
还有祛痰
如果痰液特别多
对吧我们可以给它些祛痰药
保持灰增的通畅
要长期家庭养料
长期的吸氧养疗
对于慢阻肺
其实是有好处的
可以阻止病情的发展
延缓病情向
肺等脉高压
像这个慢阻肺发展像这个肺行病发展
第二
急性加重期
急性加重期往往是因为感染而导致的
感染之后病人在短期内突然咳嗽客痰明显增多
对把呼吸困难也加重了
那么第一个支气管扩张剂
它也是
手要
措施
在
稳定气也好
在急性加重期也好
慢阻肺的治疗
支气管扩张剂
肯定是一个非常重要的措施
因为在急性加重器
病人呼吸到分泌物明显增多咳嗽科痰明显增多
你如果能够很好地保持
支气管的扩张状态
那么分泌物弹液就容易引流出来
那么感染就好控制
如果引流不通畅
感染不好控制
对吧
第一流量的吸氧
大家一定要注意
慢阻肺的病人
是不允许高浓度吸氧的
我们一般就是一到两升地给它吸
吸氧浓度为
分之二十八到
分之三十
我们知道
这个吸氧那个流量表上
只有
每分钟几升
对吧
大家都见过那个表
那是每分钟是一升
两升啊
还是三升
五升啊对吧
那么氧流量表
你只能调节生数
那么这个生数
和
养浓度是怎么换算的呢
对吧
二十一
加
四成氧流量
四
乘
氧流量
羊量是一的话
对吧就是
每分钟一生氧的话就是四乘一加二十一等于多少二十五
也就是说你的吸氧浓度是百分之二十五
如果你每分钟
吸氧的
量是两升的话
四乘二
就是
八
八加二十一等于二十九
那么你的吸氧浓度呢就是百分之二十九
对吧
这就是
吸氧的流量
和浓度的换算公式
十一一加四成氧流量
那么高浓入的吸氧会导致二氧化碳的周瘤
后面呢我们我们在讲到呼衰的时候
还会提这个问题
什么时候我们要低六量吸什么时候我们可以高流的腺
第三抗生素
我们说
慢阻肺急性加重
就是因为感染
对吧
感染
为急性加重气最主要的原因
这个意是候它的猪羊
慢阻肺的最主要发病因素
是抽烟
但是
慢阻肺急性加
重的因素
是感染
第四
可以应用糖屁质激素在有效抗感染的时候我们可以给激素
第五必要的时候我们可以给机械通气
如果病人
呼吸做工很大
对吧
或者是出现了意识障碍等等我们要上机械通气的
我们说预防
第一个就是戒烟这是预防C油皮雳
最重要的措施
因为
吸烟本身是CO雳的一个首要因素
那预防肯定要戒掉胎
对吧
减少有害气的吸入
防止婴幼儿和儿童剂的呼吸统感染这一点很重要
婴幼儿期的呼吸性
感染性疾病可以造成气道结构的破坏
容易导致将来发展成慢阻肺
加强体疫锻炼
增强体制
抵御感冒
好这就是它的预防
那么
在这儿呢最后给大家总结一下本节克
有几个非常高频的考点第一个就是C油皮雳最主要的病因
是抽烟
再有
CO霹雳急性加重最重要的原因
这里边一定要注意
急性加重
是
感染一个是抽烟
一个是感染
再一个就是
怀疑C油皮雳
首选的检查肺功能
怀疑慢芝收孕检查是胸片
我们在考试中经常有这样题下一步该病人应该收选什么检查
你一定要分析一性这个病人我们怀疑是慢阻肺
还是怀疑是慢性支气管炎
如果是炎症
我们看片子
如果是阻
对吧
如果是组
如果是阻塞那么我们要查费功能
再有
私油病力最主要的治疗就是支气管扩张剂
无论是在
急性加重期
对吧
还是慢性系我们都可以应用
都推荐应用执行化扩张期
好了本节课的内容是非常丰富的很多的
需要同学们一定要引起重视因为
它的考点太多了那接下来我们来看看这几年在这个地方的
考题
好我们来看这是二零一八年的一道题
慢阻肺患者存在
持
续性的气流受限指的是什么
我们说过就是说
应用支气管
梳张剂之后
仍然
不能够改善
F一维一比埃维C的币制就是它仍然是小于百分之七十的就你用了药之后
通气功能并不能够
完全的恢复就恢复到正常
对吧
所以说这道题其实我们应该选择什么呀
阻塞性通气障碍
不能够完全恢复就是你应用这气块扩张剂之后一点意义都没有
它仍然是小学百分七势的对吧
它不能够恢复它如果能恢复的话那就
不是持续性汽的授钱
那就不叫持续了
对吧
这道体其实应该选的A
那这里边呢有一个比如说支气管舒张实验是阳性的
至一会舒妆时间如果是阳性的话就意味着什么
意味着
我应用支气管舒妆剂是有用的呀我一用
扩张了好了
对吧
那说明它是个哮喘
在支气管哮喘的病人里边
哮喘的病人它是阳性的
慢芝的病人
这一块双伤腺是阴性的你用了之后
根本就扩张不了
对吧
还有什么激发实验是阳性它也提示是哮喘来他们只能是诊断哮喘而不是诊断慢阻肺的
功能残气量显著增加
残气量增加
和
持性气流受限它不是一个概念
这要提选A的
好
我们接下来来看二零一八年另外一道题
女性六十岁间断咳嗽科探十年
慢性
咳嗽
科痰
加重一周
少量痰中带血两天
时间不长
确实有血丝但是只有两天的时间
病时已经十年了
只有这两天稍微带了点血丝
对吧而且它是急性加重起
双肺
呼吸比较粗
肺得有十罗音
血常规胸部C替未见异场
我告诉你什么
你不要看到这么一个老年人痰中带血就是肺癌
胸部CT都做了
没有发现肿瘤
就表示什么
这不是肺癌你别往那个上面响
但是肺功能注意
舒张后
应用
支气管舒张剂之后
F一维一比亚
C
百分之六十七
什么意思
这不小于百分之七十吗
那这个时候我们知道
原来是这个病人
慢性咳嗽科痰
提示有慢汁的存在
当一个慢肢的病人
一旦
发展到F
一V比FVC小一百分之七十的时候就表示它已经不光是
慢性支气管炎了
它已经有
阻
塞性的通气障碍了
那么该患者最可能诊断
它一定是一个
慢阻肺
对吧
所以这道题我们应该诊断的是
慢足肺这道题选地
好
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